Membership Application

আবেদন ফি-১০০/- টাকা (01689597474)

ট্রাঞ্জেকশন নং

আবেদনকারীর নাম (বাংলা)

আবেদনকারীর নাম (ইংরেজীতে)

পিতার /স্বামীর নাম

মাতার নাম

লিঙ্গ

বৈবাহিক অবস্থা

জন্ম তারিখ

বয়স

রক্তের গ্রুপ

কর্মরত হাসপাতালের নাম

আবেদনকারীর নিজ ফোন নং

আবেদনকারীর জাতীয় পরিচয় পত্রের নং

আবেদনকারীর ইমেইল আইডি

অ্যাকাউন্ট পাসওয়ার্ড

কনফার্ম পাসওয়ার্ড

রক্তের গ্রুপ

নমিনির নাম

নমিনির সম্পর্ক

নমিনির ফোন নং

জরুরী প্রয়োজনে যোগাযোগের জন্য ফোন নং

আমি প্রতিজ্ঞা করছি যে, সোসাইটির সকল নিয়ম-কানুন ও ১৭টি ধারা সতর্কতার সাথে পাঠ করেছি এবং এর সকল নীতিমালার প্রতি শ্রদ্ধা রেখে সম্মতি জ্ঞাপন করছি।